Дело № 33-8/2023 (33-49/2022; 33-4687/2021); 2-747/2021

72RS0019-01-2021-000891-34

апелляционное ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Судебная коллегия по гражданским делам Тюменского областного суда в составе:

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по апелляционной жалобе ответчика ГБУЗ ТО «Областная больница №3» (г.Тобольск) в лице представителя Мирязовой Р.М. на решение Тобольского городского суда Тюменской области от 14 мая 2021 года, которым постановлено:

«Взыскать с ГБУЗ ТО «Областная больница №3» (г.Тобольск) в пользу Айдуллиной Вахисы Тимералиевны, <.......> года рождения, компенсацию морального вреда в размере 500000 рублей (пятьсот тысяч рублей).

В удовлетворении остальной части иска Айдуллиной Вахисе Тимералиевне к ГБУЗ ТО «Областная больница №3» (г.Тобольск) отказать.

Взыскать с ГБУЗ ТО «Областная больница №3» (г.Тобольск) государственную пошлину в доход местного бюджета в размере 300 рублей (триста рублей)».

Заслушав доклад судьи Тюменского областного суда Кучинской Е.Н. об обстоятельствах дела, доводах апелляционной жалобы и возражений, судебная коллегия

установила:

Айдуллина В.Т. обратилась в суд с исковым заявлением к ГБУЗ ТО «Областная больница №3» (г.Тобольск) о взыскании компенсации морального вреда в размере 1000000 рублей (т.1, л.д.6-13).

Требования мотивированы тем, что медицинские работники ГБУЗ ТО «Областная больница №3» (г.Тобольск) без уважительной причины не оказали помощь супругу истца – А.Н., <.......> года рождения, не провели необходимые диагностические мероприятия, направленные на установление правильного диагноза, не учли тяжесть его состояния и жалобы, в результате чего А.Н. 04 сентября 2019 года умер.

Судом постановлено изложенное выше решение, с которым не согласился ответчик ГБУЗ ТО «Областная больница №3» (г.Тобольск) в лице представителя Мирязовой Р.М.

В апелляционной жалобе просит решение отменить и принять новое решение об отказе в удовлетворении исковых требований в полном объеме. Указывает, что истец в обоснование своих требований основывается на повторном заключении эксперта комиссионной судебно-медицинской экспертизы по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи, в соответствии с которым выявлены недостатки (нарушения) ведения пациента и первичной медицинской документации (медицинской карты стационарного больного). При этом в материалах гражданского дела отсутствуют результаты первичной комиссионной судебно-медицинской экспертизы, проводимой в рамках уголовного дела в отношении лечения А.Н., <.......> года рождения, в ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» (г.Тобольск) за период с 28 августа 2019 года по 04 сентября 2019 года, тогда как в заключении эксперта Сибирского филиала Федерального государственного казенного учреждения «Судебно-экспертный центр следственного комитета Российской Федерации» (г.Новосибирск) № 113-19/05-18/16-2020 имеются противоречивые выводы, ходатайство об истребовании заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 269 от 10 марта 2020 года из ГБУЗ ТО «Областное бюро судебно - медицинской экспертизы» судом не удовлетворено. Указывает, что Айдуллин А.Н. находился на стационарном лечении в ГБУЗ ТО «Областная больница №3» (г.Тобольск) в период с 28 августа 2019 года по 04 сентября 2019 года и на момент госпитализации и оказания медицинской помощи А.Н. гаффская болезнь не была изучена по сравнению с накопленным опытом, изученными данными и научными исследованиями на момент проведения экспертизы. При этом экспертной комиссией установлено отсутствие характерных эпидемиологических данных гаффской болезни у А.Н., указано, что даже при условии проведения полного комплекса обследований по поводу острого почечного повреждения, персоналу неврологического отделения ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» (г.Тобольск) было затруднительно заподозрить редко встречающуюся патологию гаффской болезни и установить соответствующий диагноз. Отмечает, что экспертной комиссией не установлено прямой причинно-следственной связи между выявленными недостатками (нарушениями) ведения пациента и смертью А.Н., не установлена причина развития острого поражения почек А.Н., установлена невозможность достоверного суждения о наличии у А.Н. гаффской болезни. Ненадлежащее оказание медицинской помощи (нарушения/недостатки), не состоящие в прямой причинно-следственной связи с наступившим неблагоприятным исходом (последствиями), не              является дефектом оказания медицинской помощи. Наступление летального исхода пациента обусловлено тяжестью заболевания А.Н.,                   а не дефектами оказания медицинской помощи. То есть смерть наступила не от действий медицинских сотрудников ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» (г. Тобольск), которые не привели к ухудшению состояния здоровья А.Н. Настаивает, что вина ответчика в причинении вреда здоровью и смерти в ходе предварительного следствия не доказана.

В возражениях на апелляционную жалобу истец Айдуллина В.Т. просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель ответчика Ионова Е.С. настаивала на отмене решения и отказе в удовлетворении иска по изложенным в апелляционной жалобе основаниям.

По заключению прокурора Макаровой Н.Т. решение подлежит изменению путем уменьшения суммы компенсации морального вреда.

Истец Айдуллина В.Т., третье лицо Михайлов О.А. в суд не явились, о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы извещены, также информация о деле была заблаговременно размещена на официальном сайте Тюменского областного суда oblsud.tum.sudrf.ru (раздел «Судебное делопроизводство»).

Ходатайств об отложении судебного разбирательства не поступало, доказательств уважительности причин неявки не представлено.

На основании части 3 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено в их отсутствие.

Проверив законность решения в пределах доводов апелляционной жалобы, как предусмотрено частью 1 статьи 327.1 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, обсудив доводы апелляционной жалобы, судебная коллегия приходит к следующему.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Положениями указанного Федерального закона установлено, что здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2).

К основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (статья 4).

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (подпункты 3 и 9 статьи 2).

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 указанного Федерального закона формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при                       оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный                                     жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской                          помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и                       порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 упомянутого Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года).

Судом первой инстанции установлено, что 28 августа 2019 года в 20:21 часов в приемное отделение ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» г.Тобольска сан.авиацией медицины катастроф доставлен А.Н. (53 года) с жалобами на сильные боли в пояснице, иррадиирующие в ноги.

В период с 28 августа 2019 года по 04 сентября 2019 года А.Н. находился на стационарном лечении в ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» г.Тобольска.

04 сентября 2019 года А.Н. умер в ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» г.Тобольска (т.1, л.д.181).

Айдуллина В.Т. является супругой А.Н. (т.1, л.д.182).

На момент смерти А.Н. истец Айдуллина В.Т. проживала с супругом (справка Администрации Ачирского сельского поселения – т.1, л.д.206).

Пунктом 2 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что нематериальные блага защищаются в соответствии с Гражданским кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и в тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12 Гражданского кодекса Российской Федерации) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

В соответствии со статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В пункте 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

    Аналогичные разъяснения были даны в пункте 2 ранее действовавшего Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 г. № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда».

Под нравственными страданиями, в частности могут пониматься страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека, связанному с переживаниями в связи с утратой родственников (пункт 14 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

По общему правилу, установленному пунктами 1 и 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации семья, материнство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства. Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав.

Из нормативных положений статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданину при оказании ему медицинской помощи, а равно как в случае оказания ему ненадлежащей медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками такого пациента, другими близкими ему людьми, поскольку в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи такому лицу, лично им в силу сложившихся семейных отношений, характеризующихся близкими отношениями, духовной и эмоциональной связью между членами семьи, лично им также причиняются нравственные и физические страдания (моральный вред).

Как отмечал Конституционный Суд Российской Федерации в Постановлении от 06.11.2014 № 27-П, когда речь идет о смерти человека, не ставится под сомнение реальность страданий членов его семьи. Это тем более существенно в ситуации, когда супруг или близкий родственник имеет подозрение, что к гибели его близкого человека привела несвоевременная или некачественно оказанная учреждением здравоохранения медицинская помощь.

Между тем, ответственность за вред (ущерб) наступает лишь в случае наличия причинно-следственной связи между деяниями (действием либо бездействием) работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) и наступившими последствиями у пациента.

Иное означало бы нарушение принципа равенства, закрепленного в статье 19 Конституции Российской Федерации и статье 6 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Частично удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции посчитал установленным, что медицинская помощь была оказана Айдуллину А.Н. ненадлежащим образом, отсутствие своей вины в причинении морального вреда истцу в связи со смертью её супруга ответчик не доказал.

В основу выводов суда положено заключение эксперта ФГКУ «Судебно-экспертный центр следственного комитета Российской Федерации» №113-19/05-18/16-2020 (т.1, л.д.15-90, 100-173), по результатам экспертизы, проведенной в рамках уголовного дела, возбужденного по факту смерти Айдуллина А.Н. и прекращенного в связи с отсутствием признаков состава преступления (т.1, л.д.98-99,174-179).

Из указанного заключения следует, что при оказании А.Н. медицинской помощи врачами неврологического отделения ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» г.Тобольска допущены нарушения Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы, утвержденное приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2021 года № 926н, Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 года № 203н «Об утверждении критериев качества медицинской помощи». Выбранная врачами неврологического отделения тактика оказания медицинской помощи с момента выполнения и получения результатов лабораторного обследования, в данном случае, была неверной. При поступлении А.Н. 28 августа 2019 года в неврологическое отделение и в дальнейшем лабораторно-инструментальные методы обследования были назначены и выполнены не в полном объеме, предусмотренном стандартом оказания медицинской помощи. 03 сентября 2019 года, несмотря на клинические данные, свидетельствующие об остром почечном повреждении, врачом-неврологом не дана им оценка, не организовано неотложное (в экстренной форме) проведение контрольных лабораторных исследований, консультация врачей уролога и/или нефролога, анестезиолога-реаниматолога, инфекциониста, динамический (повторный) осмотр лечащего или дежурного врача с целью определения дальнейшей тактики по результатам проведенных обследований. Недостатки (нарушения) ведения пациента не позволили врачам неврологического отделения своевременно и верно оценить тяжесть состояния А.Н. и избрать верную тактику оказания медицинской помощи. 04 сентября 2019 года, учитывая резкое ухудшение общего состояния А.Н. с выраженной брадикардией (урежение частоты сердечных сокращений до 44 ударов в минуту, при нижней границе нормы 60), врачом неврологического отделения было обоснованно принято решение об экстренном проведении пациенту лабораторных и инструментальных исследований, консультаций врачей кардиолога и анестезиолога-реаниматолога. Однако, принимая во внимание наличие признаков острой почечной недостаточности, имевшейся уже на момент поступления А.Н. в медицинскую организацию, назначение и проведение диагностических мероприятий 04 сентября 2019 года было отсроченным. В дальнейшем, учитывая результаты проведенных А.Н. обследований, было верно, но отсрочено по сравнению с моментом лабораторного выявления патологических изменений, принято решение о переводе мужчины в отделение анестезиологии и реанимации, для проведения дальнейшего обследования и интенсивной терапии. В период нахождения А.Н. в отделении анестезиологии и реанимации принятое в 10.00 часов 04 сентября 2019 года консилиумом решение в части тактики ведения пациента было неверным, принято консилиумом в 12.00 часов 04 сентября 2019 года решение о проведении заместительной почечной терапии было обоснованным, но отсроченным. При этом в протоколе консилиума от 12.00 часов 04 сентября 2019 года не указана форма проведения заместительной почечной терапии; не выполнен биохимический анализ мочи; не выполнена ультразвуковая допплерография сосудов почек; не выполнена оценка фильтрационной функции почек; не выполнена катетеризация мочевого пузыря; не выполнена оценка темпа диуреза за время нахождения пациента в отделении.

Кроме того, выявлены недостатки (нарушения) ведения первичной медицинской документации медицинской карты стационарного больного.

Смерть А.Н. наступила от острого повреждения почек неустановленной этиологии в олигоанурической стадии, осложнившаяся острой печеночной и острой сердечно-легочной недостаточности. По представленным клинико-анатомическим данным достоверно установить причину развития у А.Н. острого поражения почек не представляется возможным.

Учитывая клинико-лабораторные и анатомические данные А.Н., экспертная комиссия не исключила, что причиной развития у А.Н. острого повреждения почек могла явиться Гаффская болезнь. Однако, достоверно судить о наличии или отсутствии Гаффской болезни не представляется возможным.

Установленные комиссией экспертом недостатки оказания медицинской помощи повлекли вывод о том, что медицинскую помощь, оказанную А.Н. в ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» г.Тобольск в период с 28 августа 2019 года по 04 сентября 2019 года, следует считать ненадлежащей.

При этом отмечено, что в записях медицинской карты стационарного больного отсутствуют объективные данные, свидетельствующие о наличии у персонала препятствий для своевременного установления острого почечного повреждения с развитием уремических осложнений, проведения соответствующих лабораторных исследований, консультаций врачей – специалистов и пересмотра тактики лечения.

Между тем, из материалов дела усматривается, что в ходе предварительного следствия по уголовному делу №11902710006000159, возбужденному по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации, по факту смерти А.Н., <.......> года рождения, было проведено две судебно-медицинские экспертизы.

В заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы №269 от 13 ноября 2019 года ГБУЗ ТО «ОБСМЭ» Отдел сложных экспертиз указано, что установить наличие (отсутствие) причинно-следственной связи допущенными сотрудниками ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» (г.Тобольск) нарушений с наступлением смерти пациента не представляется возможным, тогда как из упомянутого заключения ФГКУ «Судебно-экспертный центр следственного комитета Российской Федерации»                 №113-19/05-18/16-2020 следует, что ненадлежащее оказание медицинской помощи (несвоевременное интерпретирование результатов лабораторных исследований, несвоевременное проведение комплекса лечебно-диагностических мероприятий) способствовало прогрессированию острого почечного повреждения и могло привести к неблагоприятному исходу (смерти А.Н.) (т.2, л.д.86-103).

Таким образом, заключения экспертиз, полученных из материалов уголовного дела, носят противоречивый характер.

В связи с наличием противоречий в двух заключениях экспертиз, судебной коллегией назначена повторная судебно-медицинская экспертиза (т.2, л.д.113-117, 146-151, 167-172, 190-195, т.3, л.д.32-37).

Согласно заключению экспертов Казенного учреждения ХМАО-          Югра «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № 567, анализируя представленные медицинские документы, с учетом проведенной оценки результатов исследования, комиссия экспертов выявила дефект при оказании медицинской помощи А.Н., 24 <.......> года рождения, в период с 28 мая 2019 года по 04 сентября 2019 года в ГБУЗ Тюменской области «Областная больница №3» г. Тобольска, который заключается в отсроченности интерпретации лабораторных показателей, а именно: концентрации/уровня креатинина в крови (сыворотке) и мочевины в биохимическом исследовании крови, что не позволило своевременно (на второй день оказания помощи в ГБУЗ Тюменской области «Областная больница №3») провести расчет скорости клубочковой фильтрации и установить диагноз, начать лечение, соответствующее стадии повреждения почек и проводить дальнейший мониторинг указанных (креатинин в крови, сыворотке; креатинин в моче; мочевина) и других (позволяющих установить стадию, но не исследованных оценка водного баланса; содержание креатинина в моче; объем выделяемой мочи/величина выделяемой мочи/диурез - мл/кг/час) показателей, анализировать поучаемые показатели в динамике, что повлекло отсутствие настороженности медицинского персонала и недооценке тяжести пациента.

В независимости от этиологического фактора, приведшего к почечному повреждению (критерии оценки разработаны, они четкие и объективные, содержатся в клинических рекомендациях) и особенностей течения заболевания, во всех случаях проводится: интерпретация показателей, устанавливается структура диагноза (в том числе и на данных расчета скорости клубочковой фильтрации), проводится мониторинг показателей, позволяющих оценить тяжесть заболевания.

При поступлении А.Н. в АРО состояние было крайне тяжелым. Тяжесть состояния была обусловлена ОПН, синдромом полиорганной недостаточности, выраженными нарушениями ВЭБ, гиперкалийемией и гиперазотемией. Были абсолютные показания для проведения острого диализа. С момента поступления больного в АРО и наступления клинической смерти прошло 4 часа. Кратковременность пребывания вероятнее всего обусловила невозможность проведения сеанса острого диализа.

Интенсивная терапия, проводимая в условиях АРО 04.09.2019, была правильная, своевременная, в полном объеме, в соответствии с приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 919н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология» с изменениями, внесенными Приказом Минздрава России от 14.09.2018 №625н.

Согласно клиническим рекомендациям ФАР. Реанимационные мероприятия начаты своевременно, были полные, правильные, соответствовали методическим указаниям М3 РФ «Сердечно-легочная реанимация» (22.06.2000, №2000Д04).

Смерть А.Н. наступила от острого поражения почек неуточненного генеза в олигоанурической стадии (<.......>) осложнившегося развитием полиорганной - сердечно-сосудистой (<.......>) недостаточности.

Острое поражение почек является полиэтиологическим состоянием. Оно вызывается внешними воздействиями повреждающих факторов: преренальных (связанные с нарушением почечного кровотока - сердечно-сосудистые заболевания, шоковые состояния, обезвоживание); ренальных (связанные с прямым повреждением основных структур органа - внутрипочечных сосудов, клубочков, канальцев и интерстиция - отравления различными токсическими агентами, травмы почек, инфекционные заболевания, острые пиелонефрит и гломерулонефрит); постренальных (<.......>).

Достоверно установить причину острого поражения почек у А.Н. по имеющимся клиническим и морфологическим данным не представляется возможным. Не исключается возможность сочетания в данном случае нескольких факторов (заболевание почек, нарушение белкового обмена, интоксикационное поражение), учитывая данные повторного исследования гистологических препаратов (наличие у пациента морфологических признаков хронического пиелонефрита, а также гомогенных масс, которые могут быть продуктами распада миоглобина, и крупных кристаллов, возможно, щавелевокислого кальция, в почечных канальцах).

Летальный исход у А.Н. обусловлен, прежде всего, тяжестью и быстрым прогрессированием заболевания (острым поражением почек) и его осложнений (полиорганной недостаточности), а не дефектами оказания медицинской помощи.

Прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и смертью А.Н. нет. Оказание медицинской помощи без отсутствия вышеуказанных дефектов оказания медицинской помощи не могло гарантировать наступление благоприятного исхода при наличии у А.Н. хронической почечной (Хронический пиелит, интерстициальный нефрит) и сердечно-сосудистой (артериальная гипертония II стадии, 2 степени, риск 4) патологии, что также способствовало развитию и неблагоприятному течению острого поражения почек.

При отсутствии причинной (прямой) связи дефекта оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается (согласно п.24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, Приказ МЗ и СР РФ от 24.04.2008 г. №194н, согласно методических рекомендаций «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи» автор Ковалев А.В.).

В соответствии с частью 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации заключение эксперта для суда необязательно и оценивается судом по правилам, установленным в статье 67 настоящего Кодекса. Несогласие суда с заключением должно быть мотивировано в решении или определении суда.

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.

Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (части 3, 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).

Таким образом, суд может отклонить заключение судебной экспертизы в том случае, если это заключение находится в противоречии с остальными доказательствами по делу, которые каждое в отдельности или в совокупности бесспорно свидетельствуют об ошибочности выводов эксперта.

Суд апелляционной инстанции принимает указанное заключение Казенного учреждения ХМАО-Югра «Бюро судебно-медицинской экспертизы» № 567 в качестве надлежащего доказательства по делу, поскольку оно является относимым, допустимым, подробно мотивированным.

Выводы эксперта не опровергнуты, нарушений при проведении экспертизы допущено не было.

При таких обстоятельствах, судебная коллегия соглашается с выводом суда о том, что в период с 28 августа 2019 года по 04 сентября 2019 года медицинская помощь А.Н. в ГБУЗ ТО «Областная больница № 3» (г.Тобольск) была оказана с дефектами.

Как разъяснено в пунктах 11, 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины.

Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить                вред.

Учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда. Независимо от вины причинителя вреда осуществляется компенсация морального вреда, если вред жизни или здоровью гражданина причинен источником повышенной опасности (статья 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Вместе с тем при рассмотрении дел о компенсации морального вреда               в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его       семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических или нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда.

При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

В соответствии со статьей 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред (Обзор судебной практики Верховного суда Российской Федерации №2 (2019), утвержден Президиумом ВС РФ 17 июля 2019 года).

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик должен доказать отсутствие своей                     вины в причинении морального вреда Айдуллиной В.Т. в связи с некачественным оказанием медицинской помощи ее умершему супругу.

Таких доказательств ответчиком не представлено, поэтому вывод суда первой инстанции о наличии оснований для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда является правильным.

Вместе с тем, при определении размера компенсации морального вреда судом первой инстанции не было учтено ряд существенных обстоятельств.

Так, суд не установил и не учел, что летальный исход у                     А.Н. обусловлен прежде всего тяжестью и быстрым прогрессированием заболевания, прямая причинно-следственная связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и смертью А.Н. отсутствует, интенсивная терапия и реанимационные мероприятия были правильными и проводились в соответствии с указаниями Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

С учетом изложенного, на основании пунктов 3, 4 части 1 статьи 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации решение в части взыскания компенсации морального вреда в пользу Айдуллиной В.Т. подлежит изменению с принятием нового решения.

Учитывая объем установленных комиссией экспертов дефектов оказания медицинской помощи А.Н., близость отношений Айдуллиной В.Т. и А.Н. (супруги), возраст умершего супруга (53 года) и исходя из принципов разумности и справедливости, судебная коллегия находит возможным определить размер компенсации морального вреда в сумме 200000 рублей.

Руководствуясь статьями 328 - 330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Тобольского городского суда Тюменской области от 14 мая 2021 года в части размера компенсации морального вреда изменить.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области «Областная больница №3» (г.Тобольск) (ИНН: 7223008503, ОГРН: 1037200145157) в пользу Айдуллиной Вахисы Тимералиевны (паспорт: <.......>) компенсацию морального вреда в размере 200000 рублей.

В остальной части решение оставить без изменения.

Апелляционную жалобу ответчика ГБУЗ ТО «Областная больница №3» (г.Тобольск) в лице представителя Мирязовой Р.М. - удовлетворить частично.

Председательствующий:                     Пятанов А.Н.

Судьи коллегии:                             Глебова Е.В.

                                    Кучинская Е.Н.

Мотивированное апелляционное определение составлено 07 февраля 2023 года.